TUTORIAL SOBRE ANÁLISE CRÍTICA DAS EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA EM ACUPUNTURA E MTC
Interpretar os dados de um artigo científico e produzir informações confiáveis que sejam úteis para a sociedade não é uma tarefa fácil para a maioria dos acadêmicos e profissionais. Entretanto, esta é uma habilidade essencial que permite o profissional ser independente no processo de construção do conhecimento e capaz de aplicá-lo na sua prática a fim de melhorar a qualidade, segurança, eficácia, efetividade e custo-eficiência dos serviços prestados em saúde.
Neste sentido, nós do Projeto GAIPA-UFC produzimos uma breve descrição das principais características e informações que devem ser extraídas de um estudo clínico, acompanhado de um vídeo tutorial e um roteiro de estudo, a fim de nortear a leitura crítica e facilitar a interpretação de pesquisas clínicas.
Como analisar um Ensaio Clínico Randomizado Controlado
Neste tipo de estudo, as perguntas de pesquisa referentes a segurança, eficácia ou efetividade de intervenções em saúde são respondidas através da comparação dos resultados de um grupo com um controle. A leitura do artigo deve ser dirigida a fim de responder as seguintes questões: O estudo foi publicado em revista indexada, com revisão por pares e com fator de impacto expressivo (SCI Journal) ou em uma revista predatória (Predatory journals)? O estudo possui qualidade metodológica aceitável (baixo risco de viés) e estimativa de efeito confiável (validade interna) (Escala PEDro, Interpretação score PEDro)? O protocolo do estudo foi registrado previamente a sua realização (ICTRP, REBEC, etc.)? Qual a pergunta de pesquisa e a sua justificativa? Qual o objetivo do estudo? Qual a população e local de estudo? Quais as intervenções realizadas nos grupos, foram bem descritas (Checklist CONSORT, Checklist STRICTA, Checklist TIDieR) e estão adequadas considerando o o referencial teórico que a fundamenta e o seu uso no contexto clínico? O grupo de comparação controlou os efeitos inespecíficos? Quais os desfechos (desfecho clínico ou substitutivo) e os instrumentos de medida utilizados? Quais os resultados pré e pós intervenção (média e desvio padrão)? Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (valor-p e intervalo de confiança)? Qual o tamanho de efeito da intervenção (mean difference e Cohen’s d)? O efeito das intervenções foi clinicamente relevante (minimal clinically important difference – MCID)? Os efeitos da intervenção se mantiveram ao longo do tempo (follow-up)? Os autores cometeram alguma distorção na interpretação dos resultados (Spin)? Para qual população os resultados do estudo se aplica (validade externa)? O que este estudo modifica na minha prática clínica (aplicabilidade)?
Como saber qual grupo ganhou e de quanto ganhou? Através dos valores da média e desvio padrão (SD) dos desfechos de interesse, para os momentos pré/pós-intervenção e acompanhamento (follow-up), é possível calcular a diferença das médias na comparação intergrupos (mean difference between groups), que mostra se os valores de um grupo são diferentes comparados a outro e o tamanho de efeito, e na comparação intragrupo (within-group), que mostra se o efeito da intervenção é clinicamente relevante. Os valores da diferença das médias acompanhado do intervalo de confiança de 95% (95%CI) comumente são apresentados nas tabelas dos resultados, mas caso não estejam disponíveis no artigo, é possível calcular de maneira simples e rápida utilizando a Calculadora de Intervalo de Confiança da PEDro. Lembre-se que, para o cálculo da diferença das médias, se o 95%CI cruzar o “0” (zero) é indicativo que não houve diferença estatística significativa.
- Roteiro para análise crítica de Ensaios Clínicos Randomizados <Clique aqui>.
- Roteiro para interpretação dos resultados <Clique aqui>.
- Link para o vídeo tutorial sobre “análise crítica de Ensaios Clínicos Randomizados” <https://youtu.be/n-pxf8AdwiM>.
- Modelo de apresentação para as Reuniões Científicas GAIPA-UFC <Clique aqui>.
- Cronograma dos temas e artigos discutidos nas reuniões científicas <Clique aqui>.
Itens da Escala PEDro para avaliação da qualidade metodológica (risco de viés) de Ensaios Clínicos
Obs:
- A trial is considered of moderate to high quality if it scores at least 6/10 (Moseley et al., 2002. PMID: 11869164).
- Total PEDro scores of0-3 are considered ‘poor’, 4-5 ‘fair’, 6-8 ‘good’, and 9-10 ‘excellent. For trials evaluating complex interventions a total PEDro score of 8/10 is optimal (https://pedro.org.au/english/summary-of-measurement-properties-of-the-pedro-scale/).
Como analisar uma Revisão Sistemática da Literatura com Metanálise
Este tipo de estudo realiza uma síntese sistematizada do que há na literatura científica a respeito de uma pergunta específica. Esta pergunta é formulada com base na estratégia PICOT, e o leitor deve identificar as respostas para as seguintes questões: O estudo possui qualidade metodológica aceitável (AMSTAR II) e foi publicado em uma revista com bom fator de impacto (SCI Journal)? Os itens da revisão foram bem reportados (PRISMA for Acupuncture): Quem foi a população e problema de estudo? Qual a intervenção de interesse? Qual foi a abordagem de comparação (lista de espera, tratamento sham/placebo, tratamento padrão)? Quais os desfechos de interesse (resultados/outcomes avaliados)? Em qual tempo (efeito imediato, a curto, médio ou longo prazo)? Quantos estudos foram incluídos na revisão e motivos para exclusão (PRISMA flow diagram)? Qual o tamanho da amostra (nº de participantes)? Qual o risco de viés dos estudos? Quais foram as comparações realizadas? Quais os resultados das análises? Qual o tamanho de efeito [Mean Difference (MD), Standardized Meand Difference (SMD), Risk Ratio (RR) ou Odds Ratio (OR)]? Houve viés de seleção dos estudos (funnel plot)? Qual a certeza na evidência (confiança no efeito estimado do tratamento) (GRADE)? O que os resultados do estudo modificam na minha prática clínica?
Tabela. Interpretação do tamanho de efeito para testes estatísticos baseados na diferença e divisão.
| EFFECT SIZE | Small | Medium | Large |
| Mean Difference (MD) | < 10 points or < 10% | 10 to 20 points or < 20% | ≥ 20 points or ≥ 20% |
| Standardized mean difference (SMD) | Cohen’s d of 0.2 to 0.4 | Cohen’s d of 0.5 to 0.8 | Cohen’s d > 0.8 |
| Risk ratio (RR) | > 0.8 or < 1.2 | 0.8 to 0.5 or 1.25 to 2.0 | < 0.5 or > 2.0 |
- Roteiro para análise crítica de Revisões Sistemáticas <Roteiro_GAIPA_Sintese_Revisao Sistematica>.
- Link para o vídeo introdutório sobre o que são e como buscar “Evidências da Acupuntura para o tratamento da Dor“ <https://youtu.be/AZb-RTmx3cM>.
Itens importantes para interpretação dos dados de uma metanálise.
FONTES DE VIÉS
- Pandis N. Sources of bias in clinical trials. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Oct;140(4):595-6. <PMID: 21967950>.
- Phillips MR et al. Risk of bias: why measure it, and how? Eye (Lond). 2022 Feb;36(2):346-348. <PMCID: PMC8807607>.
- CANTO, Graziela de Luca; STEFANI, Cristine Miron; MASSIGNAN, Carla (org.). Risco de viés em revisões sistemáticas: guia prático. Florianópolis: Centro Brasileiro de Pesquisas Baseadas em Evidências – COBE UFSC, 2021. <https://guiariscodeviescobe.paginas.ufsc.br/como-citar-o-guia-pratico/>.
- 8.4 Introduction to sources of bias in clinical trials n.d. Handbook cochrane.org chapter_8/8
- Tipos de viés <Clique aqui>.
| SOURCES OF BIAS IN CLINICAL TRIALS | CONTROL |
| Selection bias (biased allocation to interventions) |
Random sequence generation; Allocation concealment; Group similarity at baseline; |
| Performance bias (due to knowledge of allocated interventions; co-interventions were different across groups; inappropriate compliance) |
Blinding of participants; Blinding of personnel/care providers; Reported intensity/dosage, duration, number and frequency for both index and control intervention(s); Intention-to-treat analysis; |
| Detection bias |
Blinding of outcome assessor; Timing of outcome assessments (measured at the same time); |
| Attrition bias (Incomplete outcome data; missing outcome data) | Drop-outs should not exceed 20% for short-term follow-up and 30% for long-term follow-up and should not lead to substantial bias; |
| Reporting bias (Selective reporting) | Study protocol is available; Pre-specified primary outcomes; |
*The psychological non-specific effects are associated with patient perceptions, beliefs, experiences, and expectations of patients.
